【摘要】 目的提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映，提高医疗安全意识，规范医疗护理行为，规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”，对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控，提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈，更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施，规范护理文书书写。结论加强法律知识培训，提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护，规范护理文书，提高医院医疗护理文书书写质量。
【关键词】护理记录；质量监控；规范管理
【Abstract】0bjective To improve the true reflection of nurses objective and systematical records of thedisease occurrence，development，diagnosis and treatment，nursing，and outcome word by word，hourly，daily，continuously and in time respectively in the unified and unanimous way during the med ical care，to enrich the medicalsafety knowledge．standardized medical care and health care documentation records．Methods Referring to”Writing Norses of Case History”in Guangdong province and”Quality Standard of Care Writ”in hospital managementactivities，make selective examination and comprehensive analysis of the cases management an d connotationquality of the clinical operation an d terminal car~writs，continuously monitor，and put forward reasonable suggestionsand management measul~s．Results The timely feedbacks of the problems in nursing records make more ob．
jective，true，accurate，timely and complete records of patients conditions and nursing measures，standardized nurs—ing handwriting．Conclusion S~nsthen the le# knowledge training，improve the awareness of risks，”write whatI do”and”do wh at 1 write．”achieve self—protection，standardize care handwriting，and improve quality of hospitalnursing handwriting．
【Key words】 Nursing reeorde；Quality control；tandardize management
护理文书是医疗文件的重要组成部分，目前，其书写仍存在不够准确、客观、及时、完整等诸多问题，出现医患纠纷时往往使医疗工作者处于被动地位。本文对我院2007—2008年的部分病历护理记录进行分析、总结，以期达到提高护理文书书写的目的。
l 对象与方法
1．1 研究对象选择我院2007—2008年两年间收集的5 936份运行和出院护理文书，进行运行、终末质量监控和质量分析、存在问题及时反馈、存在问题持续改进、质量检查统计和总结，见表1，表2。
1．2 方法参照《广东省病历书写规范》、《广东省临床护理文书规范》实施细则及医院管理年活动中“护理文书书写质量标准”，对运行或终末护理病历(已送达病案室的每份出院护理病历在上架归档前)，就其病案管理质量和病案内涵质量进行监控作者简介：杨建茹(1961一)，女，广东省湛江人，主管护师。
和综合分析。目的是强调动态的和整体性护理的过程，确保护理措施的落实，充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，保护护士的合法权利，避免造成护理文书的疏忽和遗漏。，表1 两年间护理病历质量统计分析项目 月份1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12合计病案份数 468 378 378 509 483 484 523 552 565 529 558 509 5936缺陷病历 35 28 3l 33 25 23 32 29 32 26 28 24 346缺陷率(％) 7．48 7．41 8．20 6．48 5．18 4．75 6．12 5．25 5．66 4．91 5．02 4．72 5．831．2．1 重点监控病历急危重病人、手术病· 121·《海南医学)2olo年第2l卷第7期HAINAN MEDICAL JOURNAL Vol，21 No．7 AD埘2010人、死亡病人的病历。
1．2．2 重点监控内容① 护理记录：记录要具有客观性、真实性、完整性、准确性和及时性。②医嘱单：谁执行谁签名，真实、准确地反映医嘱的执行情况。
1．3 规范护理文书的目的1．3．1 护理文书要明确护理记录的职责和法律责任。
1．3．2 护理文书要客观反映患者住院期间治疗、护理过程中所观察到的病情，以及所采取的护理措施和效果的内容。护理记录具有客观、真实、准确、及时、完整、简单扼要、清晰动态、不重复的特点。
1．3．3 预防因护理原因所致医疗事故的发生。
1．4 护理文书书写要求1．4．1 护理文书应当按照护理常规，及时与医生、有关护士和患者及其家属沟通，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察重点内容，实时、客观地记录。
1．4．2 护理文书书写文字应当工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字对应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不能采用刮、粘、涂等方法，不能掩盖或去除原来的字迹。护理记录每页修改3处以上，要(即时)及时重整，注意记录的合法性。
1．4．3 上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书，修改时一律用红色墨水笔，注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
1．4．4 关于记录内容的频次问题，强调“三个随时”：有问题随时记录；病情变化随时记录；特殊检查、治疗用药、手术前后随时记录(做什么写什么)(什么时间，在做什么)。
1．4．5 护理文书书写特别强调“三不”：主观的描述、判断、结论不能记；自相矛盾的记录不能记(包括医护记录的矛盾，护士之间记录的矛盾)；含糊其辞的记录不能记(摒弃过去睡眠尚可、食欲佳、精神好等含糊不准确的描述)。
1．4．6 PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem(问题)，I—Intervention(措施)，0一Outcome(结果)。护理文书把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中。
· 122 ·2 研究护理文书内容2．1 护理记录护理记录是护士根据医嘱、护理常规和病情变化，对患者住院期间治疗和护理过程以及所采取的护理措施和效果的客观记录。内容包括：患者基本情况、病情观察情况、治疗护理措施和效果、责任签名以及记录时间和日期等。结构包括：①首次护理记录；②病情记录(专科记录)；③ 出院护理记录。
2．1．1 首次护理记录指患者人院后的第一次护理记录在患者人院后8 h内完成。首次护理记录内容包括：入院时间、人院方式、人院诊断、人院原因、人院时的病情(包括护理查体：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、药物过敏史、心理状态等客观表观、专科的阳性体征等)，生活习惯(饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好等)，询问简要(与疾病相关发病过程或院外诊疗情况等)的既现病史、入院时执行医嘱、治疗护理常规、护理级别、治疗饮食、病情观察、治疗护理措施，向病人讲解住院相关宣教制度、相关注意事项，介绍病区环境，介绍主管医师、护士，取得患者及家属的支持、理解和配合，需要向下一班交待有关护理重点等。
2．1．2 病情记录是指病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。重点反映病人生命体征、症状(头晕、头痛、发热寒战、恶心、呕吐、咯血、咳嗽、腹泻、腹痛、休克、心衰、并发症等)发生、发展、时间、变化和转归。内容包括：病情变化、护理措施和护理效果，特殊检查治疗和专科护理(检查或治疗的开始与结束时间、注意事项、配合要点及相关结果观察等)。
① 内科系统疾病：应围绕观察各种特殊检查及用药前、后症状和体征的发生、时间变化记录，即什么时间发生了什么变化，及时观察、报告、处理、效果并记录。例如：应用洋地黄等药物时，注意其毒性反应，每次给药前应了解上次用药后的反应，测量脉搏(房颤者应测量心率)，如出现中毒症状或心率少于6O~．／min应停止发药，并立即报告医生、观察处理。
静脉注射洋地黄制剂，要控制注射滴速，注射前、后半小时至1 h测量脉搏，并作好护理记录。②外科系统疾病：手术前后的症状和体征的改变，术后的各种引流管道、手术切口等观察和护理，并根据各科手术特点、重点，突出术后转归过程等情况进行护理记录。例如：胆管结石术后有T型管引流的病人：应注意其伤口、引流量( )、颜色、性质，拔除引流管后情况，观察病人症状有无好转，观察皮肤、黏膜有无黄疸，是否有腹痛、腹胀等，并作好护理记录。
Vo1．21 No．7 April 2010 HAD AN MEDICAL JOURNAL 《海南医学)2olo年第21卷第7期2．1．3 出院护理记录：包括出院小结和出院指导。主要内容：入院时间、人院日期、人院情况、入院后治疗护理过程、当前病情及转归、康复情况、出院带药以及出院指导。
2．2 危重患者护理护录包括严密观察生命体征、记录出入液量、及时实施治疗和护理的危重或大手术后患者情况。
2．2．1 生命体征记录：发现异常，及时报告医师。记录时间应具体到小时、分钟。
2．2．2 出入液量记录：①入液种类包括：进食进水量、输液输血量、药液量(医嘱如无特殊一般记录输液量、输血量、药液量等)。② 出液种类包括：
尿、汗、呕吐物、大便、各种引流液量等。出液量观察、测量记录同时，应记录排出液量的颜色、性状及排出时间。③出人液量统计：根据医嘱或病情，决定统计时间，一般在07：00统计24 h总出入液量。统计出入液总量时，在相应文字下用红笔双线标识，并把出入液总量分别记录于体温单上。
2．2．3 危重病人需要特殊检查、手术、治疗用药时，应告知患者特殊检查注意事项以及手术的麻醉方式、手术名称、伤口、引流情况等护理记录。
2．2．4 危重病人长期卧床，应有翻身、拍背，预防褥疮、坠积性肺炎等并发症的连续治疗护理记录，以及经常与患者及家属沟通了解心理、思想动态等，得到患者及家属理解和支持。
3 讨论3．1 护理文书目前存在问题3．1．1 病历楣栏、横栏填写个别漏项、不完整。
病人姓名、性别、年龄记录个别有误；转科、转床、手术或产后日数记录个别不完整或漏项。
3．1．2 体温单记录存在人出院时间、体温、脉搏、血压、体重、术前术日体温脉搏血压、大便次数、出入液量等记录个别不真实或漏项；体温、脉搏个别点线描绘欠清晰、连线不全；护理记录中病人有发热而体温单无发热体温曲线及物理或药物降温后的体温记录；病人外出、请假的体温、脉搏等记录不规范等等。
3．1．3 护理记录不及时、不准确、缺乏真实性、完整性和连续性。对动态的病情变化未能及时、准确、连续记录。重点不突出，护理措施及处理后的效果无反映。
3．1．4 健康宣教及告知服务记录未落实。告知患者及家属执行各种医疗操作前、后过程、用药名称、主要作用及注意事项；治疗护理行为的合理性、必要性、安全性，而取得病人的理解配合。记录病人住院其间，健康教育贯穿到治疗、护理过程中，不致使病人对治疗和护理过程停留于被动接受或盲从状态。防止意外医疗事故的发生、以及避免不必要意外而引起的纠纷。
3．1．5 护理记录群体观念不强，缺乏协作与互补精神。
3．1．6 护理记录单内容与医嘱单、体温单记录不一致，体温、脉搏、血压记录不一致。
3．1．7 护理记录中计量不准确：“尿量少”、“血压偏低”、“发热”、“加快输液速度”、“引流量少”。
3．1．8 医嘱执行不规范。医护间缺乏良好的沟通，碍于人情，对有疑问医嘱，不提出疑问更正。
医嘱有涂改、医师未签名，护士仍然执行。医嘱输液、输血无滴速。
3．1．9 出院小结不完整。
3．2 护理文书规范管理见图1。
3．2．1 加强业务学习，提高护士自身综合素质。长期以来，护理队伍学历层次高低不一，知识结构不合理，护理队伍中大专学历以上的护士占30％，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求⋯。随着医学科学的不断发展，人们的健康观念逐渐增强，护理人员要不断更新知识，提高观察病情的能力、语言沟通的技巧，使整体护理观念在护理记录中得到体现。护士进行继续再教育的学习尤为重要，组织有针对性护理文书培训班，提高专业理论知识水平，提高观察、分析、书写能力。掌握相关的人文学科知识，鼓励护士参加各种形式的学习，提高业务水平，提高自身素质，要求护士在书写护理记录要实事求是，“写我所做”、“做我所写”，为患者提供高质量的护理。 ‘3．2．2 加强护理文书书写的规范化和标准化管理。严格贯彻《病历书写规范》，制定护理病历基本规范和管理制度，制定护理文书书写质量评价标· 123·《海南医学)2olo年第2l卷第7期HAINAN MEDICAL JOURNAL Vo1．21 NO．7 ADril 2010准。以保证护理病历的连续性、客观性、及时性、真实性、完整性和准确性。
3．2．3 学习结合专科疾病护理文书特点。结合相应专科疾病护理特点，复习规范护理文书的书写程序，对危重患者的护理进行重点记录，充分体现因人施护、因需施护的专科护理记录特点。
3．2．4 加强护理人员法律与安全意识。2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规，对护理记录的内容及书写均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，树立法律意识和职业风险意识，加强护士的法律知识学习，熟练掌握专业知识和书写规范，慎重使用字、词、句，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。保证护理文书成为有效的法律举证依据。
3．2．5 持续质量改进，提高护理记录质量。宏观、微观调控结合，“院控、科控、自控、互控”相互结合及相互制约，持续质量改进，按层次逐级负责、控制，使护理文书处于控制、质控循环的护理质量管理 ]。提高自己的护理书写水平，提升全体护理人员对护理文书管理的重视程度和责任意识，使护理文书更加体现整体的护理程序，以保证护理文书的书写质量。
4 小结护理文书持续性规范管理在新形势下，尤其是《医疗事故处理条例》实施后，护理记录被规定为客观病案资料作为医疗纠纷的举证材料。如果护理记录书写不规范，不及时记录病情，甚至缺少重要的病情记录，那么就有可能使医疗机构或医务人员不能证明自己在医疗过程中是否过错，不能证明病人的损害结果与自己的医疗行为是否有关。护理记录在记录的内容、格式、要求和管理上要适应举证责任倒置的新形式，以护理观察和具体的护理活动作为护理记录重点，摒弃泛化式记录，如实记录观察到的病情、具体护理活动、护理效果。我们要求护理记录中所写的内容与医疗一致，以免引起患方的误解。护理记录是整体护理工作的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值。因此，我们必须实事求是、及时、准确、客观、完整地记录病情变化，甚至不错、漏一个标点符号，增强护理记录书写的自我检查、自我管理的约束力，增强护士群体防范意识，规范护理记录，提高对护理文书重要性的认识，使护理记录质量达到“零缺陷”。
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(收稿日期：2009—06—11)(上接第120页)工作机制和责任体系。形成重大事项共同决策、重要环节严格把关、重要资金支出严格审核的工作机制。
5．2 多方联动，加强督查我院坚持日常检查与突击检查结合，每月发放病人满意度测评表500份，每半年发放出院病人问卷调查表300份，将测评重点放在医疗质量、服务态度、医院管理、病人伙食及廉洁行医等五方面。我院及时充实、调整院外监督员队伍，邀请市、区卫生系统的负责人，区纠风办、社区有关部门领导担任行风监督员，定期或不定期地进行督查。在医院醒目处设立了信访接待室和院长、书记信箱，公布了投诉电话和院长接待日，接受社会和病家的监督。
医院文化是医院员工普遍认同并自觉遵循的理念与行为方式的总合，是医院持续、稳定、健康发展的深层动力 J。我院在不断提升医院文化建设的过程中，进一步提升了职工的文化素养和职业素养，提升了职工的凝聚力和向心力，也不断打造出全新· 124·的医院品牌，得到了职工和病员的广泛认同，从而使各项工作得到持续发展，先后获得了“全国医德建设先进单位”、“全国卫生系统先进单位”、“全国女职工先进集体”、“上海市卫生系统文化建设先进单位”、“上海市先进基层党组织”等荣誉称号，并连续七届获“上海市文明单位”。
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